Urteile nach folgenschwerer Medikamentenverwechslung im LKH Kirchdorf

KIRCHDORF. „So bedauerlich der Zwischenfall im LKH Kirchdorf ist und so sehr uns der Todesfall betroffen macht, die verurteilte Pflegefachkraft war bisher ein engagierter und sorgfältiger Mitarbeiter. Weder von fachlicher noch von persönlicher Seite gab es bisher Beanstandungen. Es ist unstrittig, dass ein Fehler passiert ist, der nicht hätte passieren dürfen. Die beiden Mitarbeiter haben sich daher in einem Strafverfahren
verantworten müssen, das in einem Fall zu einem Freispruch führte und im anderen Fall zu einer Verurteilung“, sagt gespag-Vorstandssprecher Karl Lehner.

Die gespag legt auf die Sicherheit in der Behandlung ihrer Patienten großen Wert. Wenn es bedauerlicherweise doch zu einem Behandlungszwischenfall kommt, werden die Ursachen und Umstände genau analysiert, um zukünftig Fehler noch besser vermeiden zu können. „Fehler unserer verlässlichen und bewährten Mitarbeiter passieren nicht absichtlich. Als Arbeitgeber unterstützen wir sie dabei, die auch für sie schwierige Situation zu bewältigen. Es entspricht nicht unserer Unternehmenskultur, bewährte Mitarbeiter, die einmalig einen Fehler machen, zu entlassen und damit ihre Existenz zu zerstören“, sagt Personalvorstand Harald Schöffl.

Maßnahmen zur Vermeidung und umfangreiche Schulungen für Mitarbeiter

Im unmittelbaren Anschluss an die tragischen Ereignisse im Oktober 2017 wurden von Fachleuten der zuständigen Gesundheitsbehörde die bestehenden Abläufe und Sicherungsmaßnahmen geprüft und diese haben keinen Anlass zur Beanstandung gefunden. Trotzdem hat die gespag dies zum Anlass genommen, um zusätzlich spezifische Maßnahmen im Bereich der Patientensicherheit zu setzen.

Neben den bereits im Oktober 2017 bekannt gegebenen unmittelbaren Maßnahmen zur Vermeidung weiterer Medikamentenverwechslungen, hat die gespag ein intensives Schulungsprogramm aufgesetzt, um Mitarbeiter noch weiter bezüglich Patientensicherheit – nicht nur im Hinblick auf Medikamentensicherheit – zu sensibilisieren.

Das Schulungsprogramm beinhaltet Workshops mit den Krankenhausleitungen und mit allen Führungskräften der gespag aus den Bereichen Medizin, Pflege, Med.-techn. Bereich und Pharmazie. Zudem wird bis Ende des Jahres auch ein e-Learning-Tool zur Schulung aller betroffenen Mitarbeiter zu den Themen Patientenidentifikation und Medikationssicherheit zur Verfügung stehen. In Planung sind aktuell auch Simulationstrainings zu mehreren Patientensicherheitsthemen für alle Mediziner und Pflegekräfte, die im Bereich der Intensivmedizin tätig sind.

Offene Fehlerkultur hilft, Fehler zu vermeiden

Die gespag bekennt sich zu einer offenen Fehlerkultur. Ziel ist es daher, durch ein ausgereiftes Qualitätsmanagement Fehlerursachen zu bekämpfen und damit Fehler zu vermeiden. Wenn Fehler auftreten, sollen diese offen thematisiert werden, um der Organisation die Möglichkeit zu geben daraus zu lernen. „Die Beschäftigung mit Patientensicherheitsthemen inkl. der Entwicklung entsprechender Schulungsprogramme und kontinuierlicher Prozessverbesserungen wird die gespag-Spitäler – unabhängig von dem tragischen Zwischenfall im LKH Kirchdorf – auch die nächsten Jahre stetig begleiten“, so Lehner.

Die zivilrechtlichen Ansprüche der Hinterbliebenen des Todesopfers wurden außergerichtlich geregelt, hier sind keinerlei Verfahren mehr anhängig.

Fotos: gespag