Maßnahmen gesetzt

Klinikum Freistadt reagiert auf tragischen Behandlungsfehler

Die Oberösterreichische Gesundheitsholding (OÖG) bekennt sich zu einer objektiven, umfassenden und vorbehaltlosen Aufklärung der Ursachen des folgenschweren Behandlungsfehlers am Klinikum Freistadt, der am 20. Mai bekannt wurde. Sie hat bereits erste Sofortmaßnahmen gesetzt.

FREISTADT, LINZ. „Allem voran möchten auch wir uns beim Patienten und seiner Familie entschuldigen und unsere Betroffenheit zum Ausdruck bringen“, sagen die drei OÖG-Geschäftsführer Franz Harnoncourt, Karl Lehner und Harald Schöffl. „Bedauerlicherweise können dort, wo Menschen arbeiten, auch Fehler passieren – so auch in einem Krankenhaus. Wir können diese leider nie zu 100 Prozent ausschließen. Entscheidend ist aber, dass Fehler dieser Art nicht noch einmal passieren. Wichtig ist uns an dieser Stelle auch festzuhalten, dass wir vollstes Vertrauen in unsere Mitarbeiter haben. Sie alle sind täglich mit großem Engagement für die Patienten im Einsatz, arbeiten aber in einem sensiblen Umfeld, wo sich Fehler leider fatal auswirken können.“

"Sanitäre Einschau"

Um einerseits sicherzustellen, dass mögliche organisatorische oder systemische Ursachen ausgeschlossen oder behoben werden können und um weitere Sicherheitsmaßnahmen zu implementieren, wird die OÖG alle Ebenen der Aufklärung uneingeschränkt unterstützen. Dies betrifft einerseits die durch eine Sachverhaltsdarstellung der OÖG eingeleiteten Erhebungen der Staatsanwaltschaft, die alle Möglichkeiten der strafrechtlichen Dimension des Behandlungsfehlers durch Ermittlungen beleuchtet. Dies betrifft aber auch die durch die Abteilung Gesundheit beauftragte "Sanitäre Einschau", die in den nächsten Tagen vor Ort im Klinikum Freistadt stattfinden wird. In weiterer Folge betrifft es zudem die umfassende, interne Aufarbeitung dieses dramatischen Behandlungsfehlers durch das Qualitätsmanagement des Unternehmens.

"London-Protokoll"

Unter Anwendung des sogenannten „London Protokolls“ – eines international erprobten Fehler-Analyse-Tools – wurden bereits seit vergangenem Freitag umfassende Erhebungen durchgeführt. Im "London-Protokoll" werden folgende Themenfelder überprüft:  Chronologie,  Fehler, fehlerbegünstigende Faktoren und Maßnahmen. In der Sitzung der Geschäftsführung am Dienstag, 25. Mai, konnte daher bereits über die Ergebnisse berichtet und seitens der Geschäftsführung erste Maßnahmen beschlossen werden.

Drei wichtige Maßnahmen

So wurden erstens alle Mitarbeiter daran erinnert, dass die bestehenden Dokumente vollständig zu befüllen und die gültigen Vorgaben einzuhalten sind. Bei jedem Sicherheitscheck sind die Antworten mit den vorhandenen Dokumenten abzugleichen, wobei bei jeder Unstimmigkeit der Prozess sofort zu stoppen und der Sachverhalt zu klären ist. Die Fragen auf den Checklisten sind aktiv zu formulieren und einzeln zu stellen und zu beantworten. Zweitens werden die Sicherheitschecklisten-Trainings intensiviert und es sind drittens bei jeder Besprechung des OP-Programms fehlende Daten zu ergänzen und die zu operierende OP-Seite aktiv anzusprechen. Die Maßnahmen wurden am Klinikum Freistadt durch Dienstanweisung verfügt und für die OÖG durch Geschäftsführungsbeschluss umfassend geltend gemacht. Ob weitere Maßnahmen sinnvoll, notwendig und angemessen sind, wird in Zusammenschau der Analysevorgänge geklärt und in den nächsten Tagen und Wochen festgelegt.

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